Preinscripción
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Para acelerar el proceso de preinscripción, tenga a mano lo siguiente: tarjeta de seguro social, tarjeta de seguro, información de contacto de emergencia e información de su médico.
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Paso Actual:
1 -
Información del Paciente
Formato de fecha: MM/DD/AAAA
Formato de SSN: 999-99-9999
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Sección de Contacto de Emergencia
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Información del Contacto Secundario
Por favor complete todos los campos a continuación, o marque "Sin Contacto Secundario" arriba.
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Información del Paciente
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Nombre de la Ubicación:
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Nombre del Paciente:
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Inicial del Segundo Nombre del Paciente:
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Nombre de Soltera del Paciente:
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Apellido del Paciente:
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Birth Outside of US:
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Estado de Nacimiento *:
-
País de Nacimiento *:
-
Fecha de Nacimiento del Paciente *:
-
Número de Seguro Social del Paciente *:XXX-XX-XXXX
-
Etnicidad *:
-
Idioma Preferido:
-
Preferencia Religiosa:
-
Género:
-
Estado Civil:
-
Raza:
-
Dirección del Paciente:
-
Ciudad del Paciente:
-
Paciente Fuera de EE.UU.:
-
Estado del Paciente:
-
País del Paciente:
-
Código Postal del Paciente:
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Número de Teléfono del Paciente:
-
Número de Teléfono Celular del Paciente:
-
Correo Electrónico del Paciente:
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Mejor Forma de Contactarlo:
-
Mejor Hora para Contactarlo:
Información de Empleo
-
Estado de Empleo:
-
Nombre del Empleador:
-
Ciudad del Empleador:
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Estado del Empleador:
-
Código Postal del Empleador:
-
Número de Teléfono del Empleador:
Información Médica
-
¿Es usted un paciente que regresa?:
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¿Está embarazada?:
-
¿Es usted una madre sustituta?:
-
Fecha del último ciclo menstrual:
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Médico de Atención Primaria/Médico de Familia:
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Nombre del Médico que Admite/Ordena *:
-
Fecha de Admisión Esperada *:
-
Tipo de Procedimiento/Prueba *:
Información de la Parte Responsable
-
Garante es el Mismo que el Paciente:
-
Nombre del Garante:
-
Apellido del Garante:
-
Relación del Garante:
-
Número de Seguro Social del Garante:XXX-XX-XXXX
-
Dirección del Garante:
-
Ciudad del Garante:
-
Estado del Garante:
-
País del Garante:
-
Garante Fuera de EE.UU.:
-
Código Postal del Garante:
-
Número de Teléfono del Garante:
-
Estado de Empleo del Garante:
-
Nombre del Empleador del Garante:
Información del Contacto de Emergencia
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Nombre del Contacto *:
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Relationship:
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TelephoneNumber:
-
Nombre del Contacto Secundario *:
-
Secondary Contact Relationship:
-
Secondary Contact Telephone Number:
Información del Seguro
-
¿Tiene seguro médico?:
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Compañía de Seguro Primario:
-
Número de Póliza del Seguro Primario:
-
Nombre del Grupo del Seguro Primario:
-
Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
-
Has Secondary Insurance:
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Compañía de Seguro Secundario:
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Número de Póliza del Seguro Secundario:
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Nombre del Grupo del Seguro Secundario:
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Secondary Insurance Phone Number:
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Método de Pago:
Seguro Primario
Seguro Secundario